机电类特种设备监督检验申请单.doc

机电类特种设备监督检验申请单

编号：

申请单位

北京____________

申请人证照编号_

_______________________

联系人

____

联系电话

________________

设备类型

电梯■起重机□轻小型□索道□游乐设施□其它□

施工类别

安装■改造□重大维修□定期□

设备地址

北京市____________________

制造单位

北京市____________________

施工（维保）

单位

北京市____________________

资格证书编号

____________________

确认竣工日期

2015年__月__日

产权（使用）单位（盖章）

上次检验日期

2015年__月__日

序号

设备名称

设备注册代码(定期)

数量（台）

型号

提升速度

层站（电梯）

起重量（起重机）

1

乘客电梯

__________________

1

______

______

10

备注

申请人(签章)年月日

注意事项：

1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材