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院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改

针对本次院感质量检查反馈的17项问题，院感管理委员会牵头成立由分管副院长任组长，院感科、医务科、护理部、后勤科、器械科、检验科负责人为成员的专项整改工作组，以“问题导向、闭环管理、长效巩固”为核心原则，制定涵盖组织管理、重点科室、消毒隔离、医疗废物、手卫生、监测预警、培训考核七大维度的精细化整改措施，确保所有问题清零、院感防控能力持续提升。

一、组织管理体系优化整改

（一）存在问题

本次检查发现院感管理体系存在三大短板：一是院感管理委员会季度会议记录不规范，未明确议题讨论结果及后续落实责任人，2024年第1、2季度会议记录仅记录参会人员，无实质性决策内容；二是多部门联动机制缺失，医务、护理、后勤等部门在院感防控工作中各自为政，如ICU耐药菌隔离措施落实时，后勤科未及时补充隔离标识、消毒用品，导致防控措施滞后；三是重点科室院感监督员履职不到位，12名院感监督员中仅3人能熟练掌握《医院感染管理办法》核心内容，部分监督员未按要求每月开展科室院感自查，自查记录存在补填、造假情况。

（二）整改措施

1.完善会议管理制度：修订《院感管理委员会会议章程》，明确每季度首月10日固定召开会议，会议议题需提前3天收集各部门院感防控难点，会议过程中同步记录议题讨论、决策事项及责任人、时限，会后24小时内形成正式会议纪要，下发至各职能部门及临床科室，院感科负责跟