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医疗机构病历归档与查阅规范

病历是医疗机构在医疗活动中形成的，记录患者疾病发生、发展、诊疗经过、转归情况的核心医疗文书，是医疗质量管控、医保费用结算、医学教学科研、医疗纠纷处置、司法证据认定、公共卫生统计的重要依据，医疗机构应当严格落实全流程管理要求，确保病历归档及时、内容完整、存储安全、查阅规范。

1病历归档全流程管理

1.1归档责任与时限要求

明确各岗位归档责任：临床科室经治执业医师是住院病历书写与初步整理的第一责任人，进修医师、规培医师、实习医师书写的病历内容，必须经本院注册执业医师审核签字确认后方可生效，无执业资质人员不得独立出具可归档的正式医疗文书；各科室设置专职质控医师与质控护士，分别负责科室出院病历医疗内容、护理文书的初审，重点核查内容完整性、书写规范性、逻辑一致性；病案管理部门配备具有病案编码资质的专职人员，负责归档病历的终审、编码、入库管理；信息部门负责电子病历系统的稳定运行与数据安全，保障电子病历归档过程的可追溯、不可篡改。

严格执行归档时限要求：住院病历需在患者出院后7个工作日内，由科室完成全部文书书写、质控初审，统一移交至病案管理部门；其中死亡病历需在患者死亡后1周内完成死亡病例讨论记录，随其他病历资料同步归档，无特殊理由不得延迟；急诊留观、急诊抢救病历由接诊科室在患者诊疗结束后48小时内整理移交，其中抢救记录需严格按照《病历书写基本规范》要求，在抢救结