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医院感染事件警示录

2023年某三甲医院新生儿科暴发的鲍曼不动杆菌感染事件，造成3名新生儿死亡、7名患儿确诊感染，这起被国家卫健委挂牌督办的重大医院感染事件，不仅给患儿家庭带来毁灭性打击，更暴露了国内部分医疗机构在感染防控环节的系统性疏漏。医院感染作为医疗安全的核心风险之一，其暴发往往伴随着严重的后果——轻则延长患者住院周期、增加医疗费用，重则导致患者致残甚至死亡，同时还会引发社会信任危机、损害医疗机构声誉。近年来，全国范围内已发生多起具有警示意义的医院感染事件，深入剖析这些事件的成因与教训，是构建完善感控体系、防范类似事件重演的关键。

典型医院感染事件剖析

新生儿科鲍曼不动杆菌暴发事件

2023年7月，南方某三甲医院新生儿科陆续出现多名新生儿发热、肺部感染症状，经细菌培养确诊为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）感染。截至事件处置结束，共有10名患儿确诊感染，其中3名早产低体重儿因多器官功能衰竭死亡。经国家卫健委联合调查组核实，事件的核心诱因包括：一是医护人员手卫生依从性极低，抽查发现护士在接触不同患儿前洗手率仅为32%，部分护士仅用快速手消液擦拭指尖而非全手；二是新生儿暖箱消毒不规范，暖箱内壁、把手等高频接触部位未每日消毒，部分暖箱积水未及时清理，成为细菌滋生的温床；三是医疗器械复用管理混乱，用于新生儿的吸痰管、雾化器等器械未严格执行“一人一用一消毒”制度，部分器械仅用清水冲洗