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剖腹探查病例讨论模板范文

一、病例基本信息

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住院号

202403120078

姓名

张XX

性别

男

年龄

52岁

入院时间

2024年3月12日14:27

主诉

持续性上腹痛18小时，加重伴腹胀6小时

既往史

高血压病史7年，最高血压168/102mmHg，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg区间；2型糖尿病病史4年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.2-7.8mmol/L区间；否认肝炎、结核等传染病史，否认腹部手术史、外伤史，否认食物、药物过敏史；吸烟史28年，日均20支，未戒烟；饮酒史25年，日均饮用白酒约50g，否认酗酒史。

入院体格检查

体温38.7℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压89/52mmHg，意识模糊，应答迟钝，急性痛苦面容，强迫半卧位，四肢末梢湿冷。全身皮肤黏膜无黄染，未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，上腹部压痛最为显著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音未闻及。

入院急诊辅助检查

1.血常规：白细胞计数21.7×10^9/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白138g/L，血小板计数214×10^9/L；

2.血生化：谷丙转氨酶47U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.7μmol/L，白蛋白32.1g/L，