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标本检验类隐患护理不良事件

01事件回顾02隐患与风险分析03原因剖析04经验总结05改进措施06总结与展望目录

01.事件回顾

事件经过某医院血管外科2023年6月发生重复采血事件，连续2天为同一患者采集相同检验项目血标本，检验科次日发现此问题。事件影响该事件增加了患者的痛苦，浪费了医疗资源，还可能影响患者对医院的信任，给医院声誉造成一定损害。事件处理护理部接到报告后组织调查核实，收集相关资料，为后续分析和改进提供依据。案例介绍

运用根本原因分析法准备阶段由护理部成员、科护士长等组成RCA小组，收集事件主客观资料，重现事件过程，为后续分析奠定基础。近端原因运用鱼骨图从人员、流程、系统、沟通等方面找出事件的直接原因，如护士操作失误等。根本原因确定根本原因为检验申请重复打印功能未锁定、电脑软件设置不合理、未落实检验申请查对。改进计划根据分析结果制定改进计划，如更改医嘱处理系统软件设置、规范检验申请查对等。原因分析

02.隐患与风险分析

标识错误标本标识信息不准确、不清晰，可能导致标本混淆，影响检验结果的准确性。采集时机不当未按照规定的采集时间进行标本采集，会使检验结果不能真实反映患者当时的身体状况。容器使用错误选用不合适的标本采集容器，可能导致标本变质或无法进行检测。溶血或污染采集过程中操作不当，造成标本溶血或被污染，会使检验结果出现偏差。采血量不准确采血量过多或过少，都会影响检验项