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《爆破作业人员许可证》领取表

一、领取登记主表

本表格为《爆破作业人员许可证》领取的核心登记凭证，适用于首次领取、换领、补领、变更领取四类业务的现场领取登记，所有填写内容应当真实、准确、完整，不得涂改。

序号

领取业务类型

姓名

性别

公民身份号码

户籍所在地

现居住地址

联系电话

人员类别

资格等级

作业范围

证件编号

考核合格证明编号

考核日期

证件有效期起

证件有效期止

申请单位名称

单位统一社会信用代码

单位爆破作业资质等级

提交材料核验情况

领取人签字

领取日期

发证机关经办人签字

发证机关复核人签字

备注

□首次领取□换领□补领□变更领取

□爆破工程技术人员□爆破员□安全员□保管员

□高级□中级□初级□无

□是□否

年月日

□首次领取□换领□补领□变更领取

□爆破工程技术人员□爆破员□安全员□保管员

□高级□中级□初级□无

□是□否

年月日

□首次领取□换领□补领□变更领取

□爆破工程技术人员□爆破员□安全员□保管员

□高级□中级□初级□无

□是□否

年月日

1.序号：由发证机关经办人按领取顺序统一编制，采用4位阿拉伯数字，从“0001”开始连续编号，不得空号、重号，跨年度的重新从“0001”起编。

2.领取业务类型：根据实际领取事由在对应选项的“□”内打“√”，仅可选择一项，四类业务的定义如下