新生儿静注人免疫球蛋白外渗皮肤损伤RCA分析.pptxVIP

NEONATALIVIGEXTRAVASATIONROOTCAUSEANALYSIS新生儿静注人免疫球蛋白外渗致皮肤损伤RCA根因分析从一例II级不良事件出发，回溯事件经过、深挖系统根因，构建新生儿静脉治疗的全程安全防线。护理安全根因分析质量改进

目录CONTENTS01回溯案件发生过程还原事件时间线，判定渗出分级与不良事件等级02近端原因与根本原因从人、药、物、环、管多维度归因，锁定系统根因03制定并执行改善计划培训、用药、通路、巡视、应急五项措施闭环整改04效果评价及标准化指标验证整改成效，将有效措施固化为标准流程

PART01回溯案件发生过程还原时间线·判定渗出分