医嘱漏执行不良事件讨论.docx

医嘱漏执行不良事件讨论

一、事件背景与定级

准确还原事件经过与判定等级，是后续根因分析与责任追究的客观基础，任何主观推测或模糊定性都将导致改进方向偏离。

1.1事件经过还原

2024年5月10日，呼吸内科12床患者李某（住院号：1234XXXX，下称“患者”）因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院。5月12日10:00，主管医生张某根据患者双下肢深静脉彩超结果，在HIS系统中开具“低分子肝素钙注射液5000IU皮下注射q12h”长期医嘱。

当日10:05，办公班护士王某在HIS系统中接收并校对医嘱。在准备打印执行单时，王某因急诊科电话请求会诊，离开护士站。离开前，王某未将该医嘱转抄至病区“长期