功能不全病历书写模板.docx

功能不全病历书写模板

一、基本信息

项目

内容

病历编号

[系统自动生成/手工填写唯一编码]

就诊类型

□门诊□急诊□普通住院□急诊住院□日间手术□其他____

姓名

[真实姓名,与身份证件一致]

性别

□男□女□其他____

年龄

[周岁,新生儿填日龄/月龄,婴幼儿精确到月龄]

民族

[与身份证件一致]

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离异□其他____

职业

[具体职业,如:小学教师、建筑工人、退休人员、自由职业、无业等,涉及职业病高危职业需注明具体工种,如:煤矿掘进工、喷漆工]

籍贯

[××省××市/县]

现住址

[详细到门牌号/单元室,流动人员需注明常住地及户籍地址

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