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《病历书写规范培训》

病历书写的核心依据为国家卫生健康主管部门发布的公开规章，包括《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）及《医疗机构病案管理质量控制指标（2021年版）》等。病历是医疗活动的核心载体，既是医疗质量与安全的直观体现，也是医疗纠纷处理、医保DRG/DIP支付、医学教学科研的核心依据。中国卫生法学会2023年发布的《全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，2022年全国各级法院审结的医疗损害责任纠纷案件中，因病历书写不规范、病历瑕疵导致医疗机构承担不利举证责任的案件占比达31.9%，其中因病历涂改、缺项、记录不实被推定过错的案件占病历类纠纷的62.4%。为规范临床医务人员病历书写行为，防范医疗风险，本次培训系统梳理病历书写的规范要求、常见误区、法律风险及质量控制方法，为临床提供可落地的操作指引。

一、病历书写通用基础规范

（一）核心原则

病历书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六项基本原则：客观即基于临床实际观察记录，不得加入主观臆断内容；真实即如实反映诊疗过程，不得虚构、篡改诊疗事实；准确即描述精准，数据与实际情况一致，避免模糊表述；及时即在法定时限内完成书写，不得拖延补记；完整即覆盖所有诊疗活动，核心要素