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2026年十八项医疗核心制度科室管理处理规范

第一章总则

一、制定目的

为严格落实2026年国家医疗质量安全核心制度最新质控要求，规范科室诊疗全流程行为，压实科室医疗质量安全管理责任，防范化解医疗风险，杜绝医疗差错与事故，保障患者就医安全，完善科室医疗质量闭环管理体系，结合临床科室诊疗工作实际，制定本专项科室管理处理规范。

二、适用范围

本规范适用于全院所有临床科室、医技科室，涵盖科室全体医师、护士、医技人员及实习、进修、规培人员，覆盖患者入院、诊断、治疗、手术、护理、抢救、出院、病历归档等全诊疗环节，是科室日常医疗工作、质量自查、考核整改的刚性执行标准。

三、核心管理原则

1.刚性执行原则：十八项医疗核心制度为医疗质量安全底线，无例外、无特殊、无变通，所有诊疗操作必须严格依规执行，严禁简化流程、省略关键步骤。

2.责任到人原则：实行科主任负责制，明确各级医护、医技人员岗位责任，实现每项制度、每个流程、每例患者诊疗全程责任全覆盖。

3.全程溯源原则：所有制度执行环节必须留存规范、完整、真实的书面及电子记录，实现诊疗行为可追溯、可核查、可整改。

4.闭环管控原则：落实自查、督查、整改、复核、追责全闭环管理，定期排查漏洞，动态优化科室管理措施。

5.考核挂钩原则：核心制度执行情况纳入科室绩效考核、个人评优评先、职称晋升、岗位聘任核心指标，实行重大违规一票否决制。