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2026年老年病防治与健康管理工作计划

2026年老年病防治与健康管理工作以“预防为主、防治结合、精准管理”为原则，聚焦60岁及以上老年人群健康需求，重点围绕基础数据动态更新、重点疾病精准防控、健康管理服务提质、资源整合效能提升、宣传教育深化普及五大核心任务展开具体工作。

基础数据动态更新方面，联合辖区内所有社区卫生服务中心、养老机构及村卫生室，于2026年3月底前完成老年人群健康档案全覆盖式复核更新，重点补充完善高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、阿尔茨海默病等慢性病史记录，新增失能失智等级、心理状态评估（抑郁/焦虑量表筛查结果）、居家适老化环境等信息字段。建立数据动态维护机制，社区网格员与家庭医生团队联动，每月收集老年人健康状况变化信息（如新发疾病、住院治疗、照护需求调整等），每季度由社区卫生服务中心信息科统一汇总校验，确保电子健康档案与实际健康状态一致率达98%以上。

重点疾病精准防控以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、阿尔茨海默病为核心病种，分类制定干预方案。高血压患者实施“三级随访”：血压控制稳定（＜140/90mmHg）者每季度由家庭医生团队通过电话或上门随访1次，重点监测血压、用药依从性及生活方式；血压波动（140159/9099mmHg）者每月随访1次，增加24小时动态血压监测；血压持续偏高（≥160/100mmHg）或合并靶器官损害者纳入“专科社区”联动管理，由