不良事件根因分析实操课件.pptxVIP

RCA·PRACTICALTRAINING医疗不良事件根因分析实操课件根因分析·系统改进·患者安全汇报时间：2026

CONTENTS课程导览认知重塑从追责个人到系统改进工具拆解鱼骨图与5Why实操案例推演真实不良事件全流程复盘落地改进根因到措施的闭环验认知重塑从追责个人到重构系统01

第一章·RCA是什么一次事件，一次系统升级的契机RCA是什么根本原因分析（RootCauseAnalysis）是一种回溯性分析方法：挖掘事件背后的系统性根本原因，制定针对性整改措施，从源头避免同类不良事件重复发生。它回答三个问题01发生了什么02为什么发生03如何阻止再次发生82%的三级医院已将RCA纳入不良事件常规管理流程35%+61%的等级医院评审中，RCA报告质量占不良事件管理考核权重的35%以上数据来源：中国医院协会患者安全专业委员会·2025年发布“RCA不是事后文书，而是把每次事件变成系统升级的契机。医疗不良事件根因分析实操课件04/30

认识不良事件先分清事件等级，再决定分析深度1340万例全球每年约1340万例患者死于可预防的医疗不良事件，超过结核病、疟疾等疾病的致死人数。分级决定分析深度Ⅰ警告事件非预期死亡或永久性功能丧失Ⅱ不良后果事件造成机体与功能损害，如术后感染延长住院Ⅲ未造成后果事件错误已发生，但未