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[实用参考]PDCA护理文书持续改进

PDCA循环（计划Plan、执行Do、检查Check、处理Act）是质量管理领域的经典闭环管理工具，应用于护理文书质量改进可实现问题精准识别、措施落地执行、效果动态监测、经验固化推广的全链条管控。以下结合某三级甲等综合医院2022年1月—2023年12月护理文书持续改进实践，详细阐述PDCA各阶段的实施要点、核心数据与落地方法，为各级医疗机构护理文书质量管理提供参考。

一、计划阶段（Plan）

本阶段核心任务是通过基线调查明确护理文书质量现状，梳理核心问题，分析根本原因，制定可量化的改进目标与可落地的实施方案。

（一）现状基线调查与问题识别

1.调查方法

2021年12月（改进前基线期），该院护理部依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》中护理文书质量要求，参照中华护理学会2021版《护理文书书写规范》制定《护理文书质量评分标准》，满分100分，90分及以上为合格。采用分层随机抽样法，抽取全院28个临床护理单元的1400份归档护理文书，其中每个护理单元抽取50份，涵盖危重患者护理记录20份、手术患者护理记录20份、普通住院患者护理记录10份，覆盖内科、外科、急危重症、门急诊医技4个片区。同时采用自制调查问卷对全院1286名注册护士进行护理文书规范掌握度与工作现状调查，回收有效问卷1269份，