鼻胆管置入知情同意书.docx

鼻胆管置入知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

拟行操作名称：内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）联合鼻胆管置入术

术前简要病情说明：

患者因____________________（如梗阻性黄疸、急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆管结石嵌顿、胆道术后漏胆、医源性胆道损伤等）入院，经腹部超声/CT/MRCP等影像学检查提示____________