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2026年科室医疗质量与安全管理小组活动记录

2026年1月10日14:30，神经内科医疗质量与安全管理小组在科室示教室召开本年度第一次全员活动，本次活动应到12人，实到11人，规培医师李XX因参与急诊卒中绿色通道值守请假，活动由小组组长、科主任张XX主持，核心议题为梳理2025年科室医疗质量安全遗留问题、制定2026年度质量安全管控核心指标及月度活动计划。

本次活动审议内容如下：

1.2025年遗留问题复盘：小组成员逐一核实2025年全年质量安全台账，确认核心遗留问题共4项：一是卒中静脉溶栓D-to-N平均时间为28分钟，未达到三甲评审要求的≤25分钟标准，全年共出现7例D-to-N超时案例，其中3例因科室医师响应不及时导致，2例因CT室排队延误，2例因家属知情同意沟通耗时过长；二是全年共发生Ⅲ级以下不良事件12起，其中医嘱漏签导致用药延误4起，卧床患者坠床/跌倒3起，压疮护理不到位2起，用药剂量误差2起，标本错放1起，不良事件上报主动率仅为67%，存在2起瞒报情况；三是病历归档率不达标，2025年四季度3天归档率为91.2%，7天归档率为92.7%，离医院要求的3天100%、7天≥98%的标准存在较大差距，抽查归档病历甲级率为96.3%，存在现病史描述不规范、上级医师查房记录签字滞后、出院记录随访内容缺失等共性问题27项；四是院感防控指标未达标，2025年全年呼吸机相关性肺炎