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医保基金日常监测方案

一、总体目标与适用范围

医保基金日常监测的核心价值在于把监管从「事后追责」前移到「事中拦截」，通过数据筛查、现场核查、异常处置三条线的常态化运转，在基金流失发生前发现苗头，而非在年度检查时一次性清算。

本方案适用于医保经办机构对辖区内定点医疗机构、定点零售药店（以下简称「两定机构」）基金使用行为的日常监测工作，覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金及大病保险基金。监测周期以月为基本单位，季度汇总分析，年度形成报告。

工作目标（按年度考核）：

1.智能审核规则覆盖率：就诊结算数据100%事前/事中筛查

2.疑点数据核实率：系统推送疑点15个工作日内完成核实，核实率不低于95%

3.违规资金追回：查实违规金额30日内完成追退处理

4.举报响应：实名举报5个工作日内决定是否受理并告知举报人

二、组织架构与职责分工

监测工作的有效性取决于责任到人、权限清晰，避免「人人有责、无人负责」。

成立基金监测工作组，设组长1名、专职监测人员2~4名（按辖区两定机构数量配置，每50家机构不少于1名专职监测人员），成员构成及职责如下：

岗位

人数

主要职责

考核指标

组长（分管领导兼任）

1

审批三级处置决定、协调稽核与执法资源

疑点处置及时率

数据监测岗

2

维护监测规则库、每日筛查疑点数据、出具月度分析报告

规则库季度更新不