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老年人多病共管服务工作实施方案
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一、总体要求 4
二、工作目标 6
三、服务对象 8
四、服务原则 9
五、服务范围 12
六、服务内容 13
七、服务流程 15
八、健康评估 18
九、风险分层 21
十、多病协同管理 24
十一、用药管理 26
十二、慢病随访 28
十三、医疗转诊 31
十四、康复指导 34
十五、心理支持 37
十六、营养与运动指导 39
十七、家庭照护支持 42
十八、信息平台建设 43
十九、数据管理与隐私保护 46
二十、服务团队
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