养老院老人入住服务合同.docx

养老院老人入住服务合同

合同编号：____

首部

甲方（养老服务提供方）：

全称：__

统一社会信用代码：__

养老机构备案证号：__（注：按《养老机构管理办法》要求，养老机构需经民政部门备案后方可经营）

经营地址：__

法定代表人：__

联系电话：__

乙方（入住老人）：

姓名：__

性别：__

年龄：__

身份证号码：__

原常住地址：__

健康状况（可勾选）：□自理□半失能□失能□失智

对应护理等级：__（注：护理等级根据老人健康评估结果确定，不同等级对应不同的照料强度）

丙方（法定监护人/紧急联系人）：

姓名：__

与乙方关系：__（注：如乙方为无/限制民事行为能力人，丙方需为法