体质辨识认知知晓调查表.docx

体质辨识认知知晓调查表

填表说明：

1.本次调查为匿名调查，所有填报信息仅用于中医公共卫生服务优化、中医体质科普推广方案制定，不涉及个人隐私泄露，所有数据均做汇总统计处理，不单独披露任何个人信息，请您放心如实填写。

2.本次调查所有题目除标注“多选”外，均为单选题，请您在符合自身实际情况的选项对应位置打√，或者按照提示填写内容。

3.本次调查预计填写时长为8-10分钟，感谢您的支持与配合。

第一部分：个人基本信息

1.您的年龄段：

□18岁及以下□19-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61岁及以上

2.您的性别：

□男□女□不方便透露

3.您的文化程度：

□小学