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2026年十八项医疗核心制度科室管理处理规范

第一章总则

一、制定目的

为全面落实2026年国家医疗质量安全改进目标，规范科室诊疗行为，压实科室医疗质量安全主体责任，健全医疗质量安全闭环管理体系，规避医疗风险、减少医疗差错、保障患者就医安全，结合最新医疗质控要求及科室临床实操场景，修订完善本十八项医疗核心制度科室管理处理规范，作为科室日常诊疗、质控督查、问题整改、绩效考核的核心依据。

二、适用范围

本规范适用于全院各临床科室、医技科室、护理科室，覆盖科室全体医师、护士、医技人员及实习、进修、规培人员，涵盖门诊、住院、手术、急救、会诊、用血、病历管理等全诊疗场景，适配2026年等级医院评审及基层医疗质量改善三年行动管控标准。

三、科室管理总体原则

1.责任到人原则：每项制度明确科室负责人、质控专员、岗位执行人，建立科室主任第一责任人、质控员专项监管、全员岗位落实的三级责任体系，杜绝责任真空。

2.全程溯源原则：所有制度执行环节全程留痕，诊疗操作、沟通告知、处置流程、整改记录完整规范，实现全流程可追溯、可核查。

3.闭环管控原则：严格执行“执行-自查-督查-整改-复核-固化”闭环管理，定期排查制度落实漏洞，动态优化科室执行细则。

4.全员合规原则：常态化开展制度培训考核，确保全员熟练掌握2026版核心制度修订要点，严格规范执业，杜绝违规操作。

第二章十八项核心制度