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医疗质量持续改进项目台账模板

医疗质量持续改进项目台账是医院质量管理体系中连接「发现问题」与「解决问题」的核心工具——它不是一份记录表格，而是驱动PDCA循环落地的管理载体。台账管理的常见失败模式是「立项轰轰烈烈、过程无人跟踪、结题材料凑数」，本模板通过明确每阶段的填报要求、责任主体、时限节点与验收判据，确保每个改进项目可追溯、可考核、可复制。本文档供医务科（质管办）质量管理人员、各科室质控员、项目责任人使用，阅读后应能独立完成一个改进项目从立项到结题的全流程台账填报。

一、台账使用总体要求

1.1适用范围

?适用于全院各临床科室、医技科室、职能科室开展的医疗质量持续改进项目，包括但不限于：病案质控指标改进、院感防控改进、危急值管理优化、抗菌药物合理使用、患者满意度提升、护理质量改进等。

?各科室每年度至少立项1个改进项目，鼓励围绕国家医疗质量安全改进目标（年度发布版）选题。

?单项指标监测数据（如月度甲级病案率）日常记录不适用本台账，仅当启动专项改进时纳入。

1.2责任分工

角色

职责

时限要求

科室质控员

收集基线数据、填报台账各栏、准备质控会汇报材料

每月5日前更新上月进展

项目责任人（科主任或指定骨干）

审核台账内容签字确认、组织科内分析与整改

每月10日前完成审核签字

质管办专员

台账格式统一、月度核查、组织中期评估

每月15日前完成全院抽查