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2026临床护理文书书写规范

本规范适用于各级各类医疗机构注册护士、执业助理护士及在医疗机构开展临床护理实践的护理专业实习人员、进修人员，覆盖门急诊、住院、重症、手术、延续性居家护理全服务场景，所涉文书属于《医疗纠纷预防和处理条例》明确的法定病历资料范畴，记录内容需与2026年国家护理质量敏感指标监测要求、电子病历系统应用水平分级评价5级标准衔接，确保护理文书的法定证据效力、临床参考价值与质量管控效能。根据2025年国家护理质量控制中心对全国31个省（区、市）2346家二级以上医疗机构的护理文书质量抽查数据，12.7%的护理相关医疗纠纷源于文书记录缺陷，主要问题集中在评估内容与实际病情不符、记