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工伤单位委托书范本

编号：〔XXXX〕XX工劳委字第XX号

委托方（用人单位）：

统一社会信用代码：________________________

法定代表人：________职务：________

住所地：________________________

联系电话：________________________邮政编码：________________________

受托方1（工伤事务专项代理人）：

姓名：________性别：________身份证号：________________________

工作单位：________职务：________与委托方关系：□劳动关系□人力资源部门负责人□法务专员□外聘法律顾问□其他：________

联系地址：________________________联系电话：________________________

受托方2（工伤职工陪护/待遇申领协办人）：（按需选择，无则删除）

姓名：________性别：________身份证号：________________________

与工伤职工关系：□配偶□直系亲属□单位指定陪护人员□其他：________

联系地址：________________________联系电话：________________________

委托方因[工伤职工姓名，