原创力文档颈源性头痛射频消融治疗知情同意书
患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________
联系电话：__________住址：____________________________________
诊断：□原发性颈源性头痛□继发性颈源性头痛（具体病因：__________）
病程：____年/月既往治疗史：□药物治疗□物理治疗□神经阻滞治疗□其他：__________
手术名称：经皮颈脊神经/颈交感神经/寰枢关节射频消融术（□脉冲射频□温控射频□联合模式）
手术部位：□C1脊神经后支□C2脊神经后支□C3脊神经
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