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麻醉记录书写质控表

本质控表适用于各级各类医疗机构手术麻醉、无痛诊疗、抢救麻醉的记录书写质量控制，覆盖麻醉全流程文书管理，采用百分制评分，缺陷分级判定，具体内容如下：

一、质控基础信息

质控项目

填写内容

质控项目

填写内容

质控检查日期

____年____月____日

被检查科室

____

麻醉医师职称

□住院医师□主治医师□副主任医师□主任医师

麻醉方式分类

□全身麻醉□椎管内麻醉□区域神经阻滞□复合麻醉□其他____

麻醉操作类别

□择期手术麻醉□急诊手术麻醉□无痛诊疗麻醉□介入手术麻醉□紧急抢救麻醉

住院病例号

____

手术操作编号

____

手术名称

____

质控检查类型

□科室月度常规自查□医务科季度专项质控□问题病例抽查□麻醉不良事件回溯检查

检查质控人员

____

（一）麻醉前评估与计划记录（权重25%，总分25分）

1.1基础信息与访视时效性记录分值：4分

质控要点：①患者姓名、性别、年龄、体重、身高、住院号、科室、床号、术前诊断、手术名称、手术医师信息填写完整准确，无错填漏填；②明确记录术前访视时间，择期手术要求在麻醉实施前1个工作日完成访视并书写记录，急诊抢救麻醉需在麻醉实施后6小时内补完访视记录并注明补记原因；③访视医师签署全名，不得仅以工号、姓氏或模糊签名代替。

判定扣分标准：缺姓名、住院号、诊断、手术名称任意一项核心信