山东省病历书写基本规范培训医疗部分专家讲座.pptVIP

山东省病历书写基本规范培训

（医疗部分)

姜屯中心卫生院

年6月

11/4/2026

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山东省病历书写基本规范培训医疗部分

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第一章病历书写基本要求

第一节病历价值及意义

对病人而言是统计病人疾病发生发展、改变、诊疗、治疗和转归全过程,是病人个人健康档案,包括病人健康情况、民事权利、个人隐私。

对医务人员而言病历是医务人员进行诊疗、治疗办法等医疗行为详细统计,反应医疗工作实际情况。

在医疗方面是医务人员正确诊疗和决定治疗方案不可缺乏主要依据。

在教学方面一份内容完整病历能系统反应出某个病历全貌,是临床教学中极具生动教材。

在科研方面能经过对大量病历资料分析研究,能够得出新经验,找出一些疾病预防办法,降低发病率。

在医院管理方面是检验和监督医院工作进行科学管理可靠依据,是医疗统计资料原始资料。

在法律证据方面是处理医疗争议、判断法律责任依据。

在医疗保险方面是报销主要凭据

表达了医疗发展史能揭示一定历史背景下医疗发展情况,如一些重大传染病暴发流行。

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病历书写意义

病历书写优劣是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。一份病历写好不好，一看是否规范”，二看内涵质量”，包括到书写者方方面面，如：工作态度、责