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慢病自我管理小组实施计划

为落实《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》要求，强化基层慢性病防控的群众参与机制，提升高血压、糖尿病等常见慢性病患者的自我健康管理能力，降低疾病并发症发生风险，改善患者生活质量，减轻家庭和社会疾病负担，特制定本实施计划，明确各项工作要求如下。

一、工作目标

我国现有确诊慢病患者超过3亿，其中高血压患者约2.45亿，糖尿病患者约1.4亿，慢病导致的死亡占我国总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的78%，已经成为影响我国居民健康水平、阻碍经济社会发展的重大公共卫生问题。当前基层慢病管理主要以医护人员单向随访、健康教育为主，患者主动性不足，普遍存在慢病知识知晓率低、自我管理技能缺失、遵医行为差等问题，约半数高血压患者血压控制不达标，近三分之二的糖尿病患者血糖控制未达目标。同伴支持模式下的慢病自我管理小组，通过激发患者自身的健康责任意识，发挥同病种患者的经验分享和互助监督作用，能够有效弥补传统慢病管理的不足，已经被国内外多项研究证实是低成本、高效率的慢病防控策略。

（一）总体目标

构建“政府引导、专业指导、同伴互助、自我管理”的基层慢病防控新模式，通过1-2年的实施，逐步建立覆盖辖区主要慢病群体的自我管理小组网络，提升慢病患者的健康素养和自我管理能力，改善慢病控制效果，降低并发症发生率和疾病负担。

（二）具体目标

1.人群覆盖：每个城市社