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非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施

本次分析基于某三级甲等综合医院2019年1月-2023年6月上报至国家医疗不良事件监测系统的112例非计划拔管（UnplannedExtubation,UEX）不良事件，所有事件均已完成根因调查，数据覆盖全院16个临床科室，统计周期内累计留置导管136580导管日，UEX总体发生率为0.82例/千导管日，符合国内三级医院UEX发生水平区间（0.5-1.6例/千导管日），数据真实可追溯，现将原因分析及整改措施梳理如下：

一、非计划拔管事件基线特征

本次纳入分析的112例UEX事件，按导管类型分类：人工气道（经口/经鼻气管插管、气管切开套管）32例，占2