颈肩腰腿痛综合理疗知情同意书.docx

颈肩腰腿痛综合理疗知情同意书

姓名:__________性别:____年龄:____病案号:__________联系电话:__________

住址:______________________________________________________________________

诊断:______________________________________________________________________

拟行理疗方案:□物理因子治疗□手法治疗□运动疗法□牵引治疗□中医传统理疗□其他__________

一、疾病及理疗方案概述

(一)

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