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医疗质量监测新规发布:18项核心制度细化为35项指标

一、新规出台背景与总体要求

医疗质量管理长期存在「制度挂在墙上、落实停在纸上」的问题：18项医疗质量安全核心制度自提出以来，各机构理解口径不一、执行深度参差，上级检查缺乏统一标尺，机构自查缺乏量化抓手。新规的核心变化，是将原有原则性要求细化为35项可测量、可采集、可核查的监测指标，使核心制度从「有没有」的合规审查，转向「达不达标」的数据化监测。

1.1适用范围与执行时间

?适用范围：二级及以上综合医院、专科医院；一级医院、基层医疗机构参照执行，其中涉手术、抗菌药物类指标可按机构功能定位豁免（豁免清单需报属地卫生健康行政部门备案）。

?执行安排：新规发布后设置6个月过渡期。过渡期内机构需完成指标基线采集、信息系统改造与培训；过渡期结束后按季度上报数据。

1.2三类读者与各自要做的事

读者角色

读完本文要做出的动作

院级管理层

核定本院35项指标的年度目标值，纳入科室绩效，审定资源投入

质控/医务部门

完成指标定义落地、数据采集流程搭建、月度分析与季度上报

科室主任与临床骨干

对照本科室责任指标执行改进动作，配合数据溯源核查

二、18项核心制度与35项监测指标对照

以下对照为本转化工作的核心工具表。指标定义中的「分母口径」直接决定数据可比性，各机构不得自行改动；确需调整的须书面报省级质控中心确认。

2.1制度—指标对照总表