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2026年慢病自我管理小组实施计划(3篇)

以辖区常住慢病患者为服务核心，启动前完成全量基线摸排：服务覆盖街道12个社区居委会，常住居民8.2万人，其中60岁以上老年人口占比22.7%，截至2025年末，居民健康档案在册管理的原发性高血压患者7216人、2型糖尿病患者2943人、慢性阻塞性肺疾病患者812人、冠心病/脑卒中后遗症/慢性肾脏病等其他慢病患者1247人，全人群慢病规范管理率76.3%，高血压、糖尿病患者的指标控制率分别为62.1%、58.4%，慢病患者核心健康知识知晓率42.6%，2025年全年辖区慢病急性并发症（脑卒中、心梗、糖尿病酮症酸中毒）发生率为11.2/千人，慢病患者年人