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(2026年)个案护理的书写格式

2026年个案护理书写需严格遵循卫生健康领域护理文书管理的通用规范，贯穿全人、全程、全周期的精准护理理念，对接全国统一的电子护理文书结构化录入标准，融合循证护理实践、智慧护理监测、多学科协作干预、患者报告结局追踪等核心要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范记录护理实践全过程，杜绝空泛表述、主观臆断、数据错漏、记录断档等问题，所有记录可追溯、可核查、可复用，为临床护理质量改进、护理经验推广、护理科研开展提供可靠依据。

一、基本信息结构化录入规范

所有基本信息由医院信息系统从HIS、EMR、居民电子健康档案数据库自动抓取为主，责任护士现场核对补充，严禁手工录入已实现系统自动同步的数据，所有字段必填，无相关内容需填写“经核查无异常”，禁止留空。1.身份标识字段：需准确录入患者住院号/门诊慢病管理号、居民电子健康档案索引号、姓名、性别、年龄（成年人精确到岁，婴幼儿精确到月龄/日龄，新生儿精确到出生后小时数）、民族、婚姻状况、职业、文化程度、医疗费用支付类型、常住地址（精确到社区/行政村）、2个有效联系电话（患者本人+紧急联系人）、入院/接诊时间（与系统统一授时一致，精确到分钟，各节点时间误差不得超过2分钟）、入院方式（步行/轮椅/平车/120接入/跨机构转诊，需同步注明院前是否携带管路、是否接受院前急救处置与用药）、接诊科别、责任护士（需标注执业证编号后