麻醉科质量安全管理与持续改进方案.docxVIP

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

一、总体目标与核心质控指标

以降低麻醉相关不良事件、保障围手术期患者安全、提升麻醉医疗服务质量为核心目标，建立全覆盖、可追溯、能持续优化的质量安全管理体系，所有质控指标符合国家麻醉质控中心要求，具体核心指标设定为：麻醉相关死亡率≤1/10万，非计划全麻二次插管率≤0.1%，椎管内麻醉阻滞不全率≤2%，神经阻滞阻滞不全率≤1.5%，围麻醉期严重过敏反应发生率≤0.02%，围手术期低氧血症发生率≤1%，呼气末二氧化碳监测覆盖率100%，麻醉文书书写合格率100%，毒麻药品账物相符率100%，患者麻醉满意度≥95%，不良事件主动上报率≥98%。

二、现状梳理与风险分级研判

基于本中心2021年1月-2023年12月运行数据，累计完成各类型麻醉42168例，其中手术室内麻醉36892例，手术室外麻醉（含无痛内镜、介入诊疗、分娩镇痛、门诊小手术麻醉）5276例，开展术后镇痛31245例，分娩镇痛1892例。通过回顾性梳理126起围麻醉期不良事件与12起潜在不良事件，总结当前存在的质量安全短板：①核心制度执行不到位：18起不良事件与术前核对、药物查对制度落实漏洞有关，占比14.29%，其中2起药物错用事件均因未按要求粘贴药物标识导致；②人员能力结构不均衡：现有麻醉医师32名，其中工作3年以内低年资医师11名，占比34.38%，操作不熟练、应急能力不足导致的不良