重症护理记录单书写要求.pptVIP

.危重症护理记录单书写要求护理部.依据.适用范围（一)急、危、重症患者。（二)病情突然发生变化、需要监护者。.基本要求（一)病重（病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危)患者护理记录根据相应专科的护理特点书写。.基本要求（二)内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间具体到分钟。.基本要求（三)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。病历书写使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。.基本要求（四)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点和页数正确。病历书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名盖章。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。.基本要求（五)护理病历应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员签名并盖章。高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过