品管圈原因解析鱼骨图.pptxVIP

单位：某某人民医院汇报者：代用名品管圈原因解析鱼骨图

原因解析（鱼骨头）全体圈员共同讨论，运用头脑风暴的方法分析多项可能与之相关的因素，通过人、机、料、法、环五方面绘制鱼骨头，分析导致呼吸机报警率高的主要因素得出鱼骨头如上所示：呼吸机报警率高原因分析数人为因素气囊压力不足积水器过满操作不规范呼吸机参数设置不合理缺乏报警处理知识湿化不合理管道扭曲气道密闭性缺失对呼吸机使用不熟悉缺乏培训病情变化后未及时调整参气囊破损未按时监测未按时倾倒未引起重视呼吸机原因传感器失灵管道老化氧电源缺失积水位置摆放不正确连接错误维护不到位未及时更换未及时报废病人因素人机对抗呼吸过快或过慢疼痛刺激呛咳痰液过多烦躁气道痉挛操作误碰，频繁疾病因素疾病因素报警设置不合理制度原因呼吸机型号多护士流动性大缺乏完善的培训制度家属误碰机器未严格执行探视制度宣教不到位治疗需要病产假辞职多提升护理质量轮转多无完善的培训内容无考核制度