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2026年妇科护理文书书写规范最新规范

一、基本书写原则

护理文书是护理人员在临床诊疗护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，具备法定证据效力。2026年妇科护理文书书写严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、可追溯的核心原则，覆盖妇科门诊、病房、急诊、日间手术中心所有护理场景。

1.书写介质要求：三级医疗机构妇科电子护理文书应用覆盖率需达100%，二级医疗机构不低于95%，电子文书需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，采用具备合法资质的电子签名系统，签名与实际操作人身份信息一一对应，严禁代签、盗签。电子文书系统需全程保留操作及修改痕迹，自动记录修改人、修改时间、修改原因，原始记录不得删除、篡改；因系统故障、突发公共事件等特殊情况无法记录电子文书时，需采用统一制式的手写护理文书临时记录，手写记录需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，字迹清晰可辨，出现书写错误时采用双横线划去错误内容，在划线上方填写正确内容，签署修改人姓名及修改时间，严禁刮擦、剪贴、使用修正液覆盖原有内容。临时手写记录需在系统恢复后6小时内据实补录至电子系统，标注“系统故障补录”字样。

2.时限要求：新入院患者护理评估及首次护理记录需在患者入科后2小时内完成；急诊、危重患者需实时记录病情变化及处置措施，时间记录精准到分钟；术后返回病房患者首次护理记录需在10分钟内完成；抢救患者的记录需在抢