院前急救病历书写规范.docx

院前急救病历书写规范

一、总则

院前急救病历是急救行为的唯一现场记录，具有法律证据、诊疗衔接、质量追溯三重功能——它既是在交接时向院内医生传递患者信息的唯一载体，也是纠纷发生后证明急救行为合规的关键文书。书写质量的底线是：任何人拿到这份病历，都能在不接触急救人员的情况下还原现场处置全过程。

1.1适用范围

?本规范适用于本市各级急救中心（站）及网络医院急救分站的院前急救病历书写。

?适用场景包括：日常院前急救出车、现场检伤分类、转运途中监护、交接未成行（拒绝送院、现场死亡、到达前患者已离开）等全部出车情形。

?凡出车必留记录：即使患者拒绝送院或未接触患者，也必须书写病历并注明原因，空白