新生儿科入院记录(表格式模板).docVIP

姓名:性别：年龄:民族:籍贯：

出生地：省市县镇出生日期：年月日

户口地址：省市县镇村/街号

现住址：省市县镇村/街号

父亲姓名:联系电话住址省市县镇村/街号

母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号

入院时间：年月日时记录时间:年月日时

病历陈述者：与患儿关系:病史可靠程度：

一、病史

主诉:

现病史：

分娩情况：（打√或填写)

胎次：孕产孕周；预产期年月日，分娩期年月日时分.

分娩方式：顺产吸引产低/中位钳产臀位产剖宫产其他：______________________;

胎心音:正常120次/分〈160次/分胎心不规则；胎膜早破___小时宫内窘迫___小时；

脐带:正常绕颈___周打结水肿糜烂脱垂其他：_______________________；

羊水：正常过多过少血性浑浊（____度）；其他:____________________________；

胎盆：前置早剥(面积__________）卒中异常梗塞钙化其他：_______________；

母亲用药:（产前4小时内镇静剂或麻醉剂)：药名及剂量________________________