门诊病历书写模板（外科）.docx

门诊病历书写模板（外科）

门诊外科病历是外科诊疗行为的法定记录，也是医疗纠纷举证、医保审核、病种随访的核心依据。本模板面向外科门（急）诊医师、规培医师及病历质控人员，目标是：书写者照模板10分钟内完成一份合格初诊病历；质控者照检查表逐条核验，不漏项。

一、适用范围与总体要求

1.1适用范围

?适用于普通外科、骨科、泌尿外科、胸外科、神经外科、肛肠科、皮肤外科等外科门诊初诊与复诊病历。

?急诊外科病历参照本模板，另须增加「到达时间」「生命体征复查时间」两个时间节点。

?门诊小手术（清创缝合、脓肿切开、拆线、换药等）在病历中记录手术记录段，格式见本模板4.4节。

1.2书写时限