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针刀治疗知情同意书

医疗机构名称：_____________________科室：_____________________门诊/住院号：_____________________

患者姓名：__________性别：____年龄：____民族：____职业：__________联系电话：_____________________

家庭住址：_____________________________________________________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：_____________________

诊断：_____________________________________________________________________________________

拟行针刀治疗部位：□颈椎□胸椎□腰椎□肩关节□肘关节□腕关节□手部□髋关节□膝关节□踝关节□足部□胸背部□腰臀部□其他：_____________________

治疗次数：预计____次，本次为第____次治疗

一、针刀治疗基本信息说明

1.治疗原理

针刀是介于手术治疗和非手术治疗之间的闭合性松解技术，融合中医针灸针与西医手术刀的特点，其