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用药错误应急预案及程序

一、总则

1.1编制目的与依据

用药错误（MedicationError,ME）是医疗机构最常见的可预防不良事件之一，其危害链通常为「处方/医嘱开具错误→转抄与录入错误→调配与配置错误→给药执行错误→患者损害」。本预案的核心目标不是事后追责，而是在该链条的每一环设置阻断点，使错误在到达患者之前被拦截；一旦到达患者，则在最短时间内将损害控制在最小范围。

本预案依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）及三级医院评审标准中关于不良事件管理的相关条款编制。

1.2适用范围

本预案适用于本机构内所有涉及药品使用的环节与人员，包括：

?医嘱开具（医师）、转抄与审核（护士、药师）

?调配、发药、静脉用药集中调配（药学人员）

?给药执行（护理人员）

?药品储存、效期管理（药学、护理及后勤人员）

?外购、赠药、临床试验用药（GCP机构、研究护士）

1.3用药错误分级

按错误到达患者的程度与后果，参照美国国家用药错误报告和预防协调委员会（NCCMERP）分类框架，结合本机构实际，分为四级：

级别

名称

判定标准

典型示例

Ⅰ级

隐患（未