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中医病案质控检查方案

一、总则

病案质量是中医医院医疗质量、诊疗水平与法律风险防控的集中体现。本方案面向医务科、病案室、各临床科室主任及质控员，回答三个问题：查什么、怎么查、查出问题后如何闭环整改。检查结果直接与科室绩效、医师定期考核、职称晋升材料审核挂钩。

1.1编制依据

?《中华人民共和国中医药法》

?《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）

?《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

?《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）

?《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）

?《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）

1.2适用范围

全院所有临床科室（含门诊、急诊、病房）的中医住院病案、中医门诊病历、针刺/艾灸/拔罐等中医特色技术操作记录，以及中药饮片处方、中成药处方。

1.3质控目标值（年度）

指标

目标值

数据来源

病案首页主要诊断编码正确率

≥95%

病案室编码核查

甲级病案率

≥95%

环节质控+终末质控

中医四诊信息完整率

≥95%

专项检查表

理法方药一致性（辨证与治法、方药相符率）

≥90%

中医内涵质控

乙级病案率

5%

终末质控

丙级（否决项）病案

0例

终末质控

24小时内完成首次病程记录率

100%

电子病历系统时点抓取

二、组织架构与