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2026年最新版失眠简易护理病历书写规范最新版

本规范依据2025年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组《中国失眠障碍诊疗指南（2025版）》、国家护理专业质控中心《护理文书书写通用规范（2025修订版）》、国际睡眠障碍分类第三版修订版（ICSD-3-TR）相关要求制定，适用于各级各类医疗机构注册护士在门诊、急诊、住院病区、社区卫生服务机构、居家延续护理场景下开展失眠相关简易护理病历书写，所指简易护理病历为精简版失眠专科护理记录，区别于住院完整护理病历，适用于失眠初筛、非重度失眠干预随访、基层慢病管理场景，具备同等法律效力，所有书写行为需严格遵循以下要求。

一、书写基本准则

（一）客观真实要求

所有记录内容必须基于实际评估、干预、随访的真实情况，不得臆造、篡改、事后虚构，确因紧急救治患者无法及时记录的，需在处置结束后1小时内据实补记，并在记录中明确标注“补记”字样、补记时间、延迟记录原因，补记内容需经在场医护人员核对签字。客观指标需具备可追溯的实测依据：睡眠潜伏期、觉醒次数、总睡眠时间等核心睡眠参数需与连续1周以上的睡眠日志、经国家药监局认证的睡眠监测设备（符合2025年《睡眠监测类医疗器械注册技术审查指导原则》精度要求，即总睡眠时间监测误差≤10%、睡眠潜伏期误差≤15%）、多导睡眠监测（PSG）报告数据完全一致；各类量表评分需在患者知情同意下现场测评后填写实得分，不得估算、臆测；