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医疗病历管理纠纷案例

一、引言

作为承载诊疗全过程信息的核心文书，病历既是医务人员判断病情、制定诊疗方案的重要依据，也是医疗纠纷发生时界定双方责任的核心法律凭证。近年来，随着公众健康意识与法律意识的同步提升，涉及病历管理的医疗纠纷数量呈现逐年上升的趋势，根据中国卫生法学会2022年发布的全国医疗纠纷调研数据，超过62%的医疗损害责任纠纷案件中，当事人都对病历的真实性、完整性或可及性提出了异议，病历管理已经成为当前医疗风险防控的核心环节之一。本文将结合典型案例梳理医疗病历管理纠纷的常见类型，剖析纠纷产生的深层诱因，并提出针对性的防范化解路径，为医疗机构优化病历管理、减少相关纠纷提供参考。

二、医疗病历管理纠纷的基础概述

（一）医疗病历的法律属性与核心价值

从法律层面来看，病历不属于医疗机构的内部资料，而是具备法定效力的书证，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的规定，医疗机构负有如实书写、妥善保管、依法提供病历的法定义务，患者则享有对自身病历的知情权、复制权。最高人民法院民事审判第一庭2021年发布的《医疗损害责任纠纷审理指南》明确指出，病历真实性与完整性的认定，是医疗损害责任划分的首要前提，一旦病历存在管理瑕疵，很可能直接导致医疗机构承担举证不能的不利后果。从临床层面来看，完整规范的病历是保障诊疗连续性的基础，尤其是患者转院治疗时，既往病历能够帮助新的接