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高处安全作业证

文件编号：

申请单位

申请人

作业证编号

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

作业内容

作业高度

作业类别

作业单位

监护人/编号

作业人

作业证号

涉及的其他特殊作业

临时用电□、受限空间□、动火作业□、盲板抽堵□、断路作业□、吊装作业□、动土作业□

危害辨识

机械伤害□、火灾爆炸□、高处坠落□、物体打击□、中毒窒息□、触电事故□、容器爆炸□、其他□

序号

安全措施

是否符合要求

确认人

是

否/不涉及

1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合工作要求

3

作业人员佩戴合格的安全帽

4

作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用

5

作业人员携带有工具袋及安全绳

6

作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器

7

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

8

垂直分层作业中间有隔离设施

9

梯子、绳子符合安全规定

10

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

11

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

12

采光，夜间作业照明符合作业要求（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

13

30m以上高处作业配备通讯、联络工具

14

其他安