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动土安全作业证

文件编号：

申请单位

申请人

作业证编号

监护人

编号

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

作业单位

自年月日时分始至年月日时分止

涉及的其他特殊作业

临时用电□、受限空间□、动火作业□、盲板抽堵□、断路作业□、吊装作业□、登高作业□

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：

签字：年月日时分

危害识别

机械伤害□、火灾爆炸□、高处坠落□、物体打击□、中毒窒息□、触电事故□、容器爆炸□其他□

序号

安全措施

是否符合要求

确认人

是

否/不涉及

1

作业人员作业前以进行了安全教育

2

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

3

地下电力电缆已确认保护措施已落实

4

地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆