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提高护理文书书写规范率PDCA全文

护理文书是医疗文书的重要组成部分，其规范书写直接关系到医疗质量与患者安全，是反映护理工作内涵、体现护理专业价值的关键载体。为解决当前护理文书书写规范率偏低的问题，本项目采用PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）进行系统改进，通过计划、执行、检查、处理四个阶段的闭环管理，实现护理文书书写质量的持续提升。

Plan（计划阶段）

一、现状调查与问题分析

通过对2023年1-3月全院10个临床科室的护理文书进行分层随机抽查（共抽查600份，涵盖体温单、护理记录单、医嘱执行单、手术护理记录单、出入量记录单等5类核心文书），结果显示护理文书书写规范率为75.3%，其中不规范问题主要集中在以下维度（按占比排序）：记录不及时（32.1%），表现为护理操作完成后未在规定时限内记录（如术后护理记录超过2小时补记）；内容不完整（28.5%），如疼痛评估未记录处理措施及效果、出入量记录遗漏夜间尿量；术语使用不规范（19.3%），存在口语化表述（如“患者有点发烧”代替“体温38.6℃”）、专业术语错误（如“压疮”与“压力性损伤”混用）；签名不完整或不清晰（12.7%），包括未签署全名、未标注日期时间、代签名等；数据录入错误（7.4%），如生命体征数值与监护仪不符、药物剂量单位写错（“mg”误写为“g”）。

为明确问题根源，采用鱼骨图分析法从“人、机、料、法、环