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醉酒病人护理记录范文

科室：急诊内科

床号：留观3床

住院号：202405120037

姓名：张××

性别：男

年龄：32岁

身份证号联系电话：1387924

陪同人员：李×（同事，关系：同事，联系电话：1354681）

入院时间：2024年05月12日22:17

入院方式：平车推入

主诉：饮酒后意识不清、呕吐2小时

一、入院评估记录（2024-05-1222:20，评估护士：王×，N2级）

1.生命体征评估

体温：36.3℃（腋温）

脉搏：112次/分，节律规整，搏动有力

呼吸：22次/分，呼吸幅度均匀，无明显呼吸困难，呼出气有浓烈乙醇气味

血压：135/87mmHg

血氧饱和度：96%（未吸氧状态下）

随机指尖血糖：6.8mmol/L

2.意识与精神状态评估

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：11分（睁眼反应3分：对疼痛刺激睁眼；语言反应3分：只能发出含糊不清的单音节，无法正常对答；运动反应5分：对疼痛刺激可定位，能抬手躲避刺痛）。呈嗜睡状态，强刺激可唤醒，醒后定向力障碍，无法准确回答姓名、所处位置、当前时间，10秒内再次进入嗜睡状态。躁动评分（RASS）：+1分（烦躁不安，轻度躁动，试图坐起，经口头安抚可暂时平静）。

3.全身查体情况

头面部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；额部可见1.5cm×0.8cm表皮擦伤，创面无活动性出血，周围皮肤